http://npc-news.ru/

Связь между заболеванием и историей жизни пациента

Публикуя описания своих случаев, Фрейд ставил целью про­демонстрировать связь между заболеванием и историей жизни пациента. Вывод, к которому он пришел, заключается в том, что возникновение психических и психосоматических болезней сле­дует понимать как суммарный результат действия многих при­чин. Чтобы невротическое расстройство возникло и стало хро­ническим, нужно совпадение действия многих факторов. Сопро­тивляемость стрессу в критических фазах жизни зависит от предрасположенности индивида к тем или иным реакциям, что является результатом формирующих влияний и конфликтов в детском и подростковом возрасте. В свою очередь эти влияния и конфликты опираются на фундамент врожденной склонности У к реакциям того или иного типа. Конфликты эдиповой стадии 1 развития имеют далеко идущие последствия для дальнейшей, жизни любого ребенка, во-первых, потому, что именно в них } происходит базовое структурирование психосексуальной диффе­ренциации, и, во-вторых, потому, что принятие индивидом спе­цифической половой роли формирует фундаментальные черты jличности. Половая роль определяется социально-психологически и субъективно ощущается как чувство идентичности, относяще­еся к своему полу и тесно с ним связанное. Утихнут ли эти конфликты в дальнейшем (и если да, то каким образом) или же их результатом станет формирование бессознательной структуры, которую можно будет диагностировать, ориентируясь на типич/ ные формы поведения и переживания, — это в свою очередь зависит от взаимодействия многих социокультурных и семейных факторов.        ‘

Признание этого принципа создает необходи­мость установить иерархию факторов, способствующих возник­новению психических и психосоматических заболеваний, и раз­делить все причины на необходимые и достаточные. Соответст­венно, мы должны начать с допущения того, что причинные фак­торы можно классифицировать по-разному, например необходи­мые, Достаточные, иногда необходимые, иногда достаточные, не­обходимые при совместном действии, достаточные при совмест­ном действии и т.д. В ходе дискуссии, которую начали Игл (Eagle, 1973a,b) и Рубинштейн (Rubinstein, 1973) после выхода в свет книги Шервуда «Логика объяснения в психоанализе» (Sherwood, 1969), было показано, что Фрейд (который перевел несколько книг Дж.С. Милля на немецкий язык) был сторонни­ком философски хорошо обоснованной теории причинности (Thoma, Cheshire, 1991; Cheshire, Thoma, 1991). В одной из своих ранних публикаций, отрывок из которой мы здесь приво­дим, Фрейд рассматривает ряд важных понятий теории причин­ности:

(а) Предпосылка, (б) специфическая причина, (в) сопутствующие причи­ны и, в качестве термина, не совпадающего ни с одним из перечисленных выше, (г) непосредственная, или побудительная, причина.

Чтобы предусмотреть все возможные случаи, предположим, что инте­ресующие нас этиологические факторы могут претерпевать количествен­ные изменения, то есть усиливаться или ослабляться.

Если мы согласны с положением о том, что этиологию болезни можно представить в виде уравнения с несколькими неизвестными, которое нуж­но решить, чтобы получить искомый эффект, тогда мы можем назвать не­посредственной, или побудительной, ту причину, которая стоит в этом уравнении на последнем месте, то есть непосредственно предшествует на­ступлению результата. Сущность непосредственной причины всецело оп­ределяется фактором времени. В отдельных случаях роль непосредствен­ной причины может играть также любая из других перечисленных при­чин; а (конкретный фактор, играющий эту] роль, может меняться в рам­ках той же этиологической комбинации.

Факторы, которые могут быть охарактеризованы как предпосылки, — это те, в отсутствие которых эффект никогда не будет иметь места, но ко­торые сами по себе не могут его вызвать, независимо от силы их прояв­ления, так как специфическая причина при этом все же отсутствует.

Специфическая причина — это та, которая присутствует всегда, когда возникает соответствующий эффект, и которая к тому же всегда является достаточной для ее возникновения, если ее количественная характеристи­ка, или интенсивность, достигает определенного значения (и если наличе­ствуют необходимые предпосылки).

Сопутствующими причинами мы можем назвать такие факторы, при­сутствие которых не является обязательным и которые сами по себе не мо­гут вызвать рассматриваемого эффекта, независимо от силы своего воз­действия, но которые, наряду с предпосылками и специфической причи­ной, входят в состав упомянутого выше этиологического уравнения.

Отличительные черты сопутствующих или побочных причии кажутся ясными; но как мы отличим предпосылку от специфической причины, ведь обе они необходимы, но ни одной из них в отдельности недостаточно для того, чтобы вызвать эффект, о котором идет речь?

Вероятно, прийти к решению нам помогут следующие соображения. Среди «необходимых» причин мы можем увидеть несколько таких, кото­рые входят в этиологические уравнения многих других эффектов и, таким образом, не обнаруживают особой связи с каким-либо конкретным эф­фектом. Но одна из них отличается от остальных тем, что либо не входит ни в одно из других этиологических уравнений, либо входит лишь в очень немногие из них. Именно ее мы вправе назвать специфической причиной рассматриваемого эффекта. Кроме того, предпосылки и специфические причины особенно заметно отличаются друг от друга в тех случаях, когда предпосылки носят характер стабильных состояний, мало подверженных изменениям, тогда как специфическая причина представляет собой фак­тор, начавший действовать лишь недавно (Freud, 1895f, pp. 135—136).

Чтобы «этиологическое уравнение» приобрело законченный вид, в него должны войти все четыре перечисленных выше ком­понента. Сложное переплетение причин делает это трудной за­дачей, поскольку различные необходимые и достаточные причи­ны могут связываться воедино или замещать друг друга. Исклю­чение представляет лишь специфическая причина, которая при наличии определенной предрасположенности сама по себе явля­ется достаточной. Контекст приведенной цитаты из Фрейда сви­детельствует о том, что моделью подобной связи между причи­ной и следствием является наличие специфического «патогенно­го фактора», который вызывает инфекционное заболевание и идентифицируется на основании особенностей поражения тка­ни, которые тоже можно назвать специфическими,

В случаях психических и психосоматических заболеваний предрасположенность, возникающая на протяжении жизни ин­дивида, приобретает особую важность в качестве необходимой предпосылки возникновения болезни, в противоположность внешним «стимулам», которые выступают в качестве побуди­тельного фактора. Поскольку оба упомянутых фактора пред­ставляют собой необходимые условия заболевания, то их роль во фрейдовской объяснительной модели велика, Мы вернемся к этим проблемам при обсуждении гипотезы специфичности в психосоматической медицине (разд. 9.7), пока же в контексте описания Фрейдом своих клинических случаев необходимо от­метить, что его объяснительная модель доказала свою исключи­тельную продуктивность, несмотря на то что обоснованность многих из его предположений о конкретных причинно-следст­венных связях представляется сейчас сомнительной. Логика его каузальной схемы осталась неопровергнутой, а вот некоторые взаимосвязи, описанные им на материале конкретных случаев, оказались неверными либо верными только отчасти. Эту оговор-

ку нам следует иметь в Виду. Фрейд связывал свою логику сум­мирования отдельных причин с каузальными теориями Юма и Милля (Eimer, 1987). Взаимосвязь различных причинных факто­ров позволяет эффекту терапевтического воздействия воспро­изводиться во всей их цепи (описанной выше) через «узловые точки» (Freud, 1895d).

Фрейдовская каузальная модель этиологии психических за­болеваний дополняется соответствующим пониманием терапии. Чтобы человек мог найти решения проблем, которые в какой-то момент ставит перед ним жизнь, и обнаружить связи между со­вершенно разными ее сторонами, он должен иногда исследовать «глубочайшие и наиболее примитивные уровни психологическо­го развития» (Freud, 1918b, p. 19; см. также т. 1, разд. 10.2).

Описания клинических случаев Фрейда представляют собой попытки, опираясь на знание ситуации пациента в данный мо­мент, реконструировать его прошлое, выявив первопричины и характерные особенности формирования его симптомов. По от­ношению к симптомам психических и психосоматических болез­ней время как бы останавливается — их прошлое есть их на­стоящее. Фобик боится абсолютно безобидной вещи сейчас точ­но так же, как он боялся ее десять или двадцать лет назад; на­вязчивые мысли и действия повторяются как неизменный риту­ал в течение многих лет.

Невротические симптомы настолько тесно связаны с исто­рией жизни пациента, что для понимания особенностей патоге­неза знать ее необходимо. «Предполагается, что к описаниям подобных случаев будут относиться как к обычным историям психических болезней; однако перед последними у них есть од­но преимущество, а именно — тесная связь между историей страданий пациента и симптомами его болезни» (Freud, 1895d, p. 161).

Особый интерес в этой связи представляет описание случая Человека-Волка, которое Фрейд опубликовал под названием «Из истории одного детского невроза» (191 8Ь). Этот случай по­служил поводом для появления огромного количества комменти­рующих работ — к 1984 году их список насчитывал около ста пятидесяти названий (Mahony, 1984). Несмотря на множество оговорок относительно возможности доказать или обосновать психоаналитические объяснения, Перрес (Perrez, 1972) прихо­дит к выводу, что описание Человека-Волка, без сомнения, яв­ляется впечатляющей попыткой объяснить загадки этого случая, изложенного в форме «повествования». Термин «повествова­ние», который ввел Фэррел (Farrell, 1961), характеризует тот аспект описаний случаев, который, вызывал у Фрейда чувство некоторой неловкости, а именно то, «что случаи, которые я опи­сываю, будут читать как рассказы» (Freud, 1895d, p. 160). Как писатель Фрейд был удостоен премии Гёте, и его литературный стиль привлекал многих литературоведов от Мушга (Muschg, 1930) до Мэхони (Mahony, 1987; см. также: Schonau, 1968).

Яркость и увлекательность, которая чувствуется в том, как Фрейд излагает свои случаи, на наш взгляд, связана с тем, что все приводимые им описания призваны правдоподобно предста­вить подоплеку мыслей и поступков его пациентов — это необ­ходимо для построения объяснительных схем.

Анализ любого из фрейдовских описаний случаев представляет осо­бый интерес еще и тем, что ясно показывает: простое изложение истории невроза было далеко не единственной целью Фрейда. Больше всего его за­ботило ее объяснение, причем, судя по всему, в генетически исторической форме. Такая форма объяснения представляет собой не только попытку описать цепь событий, но также и показать, почему одна ситуация сменя­ется другой. По этой причине подобное объяснение использует некоторые законы вероятности, хотя в повествованиях Фрейда на это не всегда ука­зывается прямо (Perrez, 1972, р. 98).

Хотя в отдельных случаях, представленных Фрейдом, этио­логия заболевания может быть совершенно неясной, а исполь­зование им статистических законов и вероятностей не имеет под собой удовлетворительного обоснования, его общий вывод все же остается в силе: паттерны переживания и поведения укоренены в глубинах бессознательного и формируются на про­тяжении очень длительного времени. Таким образом, всегда су­ществует не только опасность того, что повторяющиеся небла­гоприятные воздействия могут привести к возникновению и со­хранению в психике соответствующих стереотипов, но и боль­шая вероятность благоприятного изменения мотивационных пат­тернов под влиянием позитивного опыта. Не исключено, что разговор Фрейда с Катариной открыл новые перспективы для этой девушки, посоветовавшейся с ним мимоходом в горном пансионате. Кстати, стоит обратить внимание на то, что описа­ние этого разговора дает нам наиболее четкую картину, как Фрейд проводил диагностически-терапевтические беседы (Argelander, 1978).

Уникальность биографии любого человека связывает психо­анализ с методологией «изучения отдельных случаев» (Edelson, 1985). Что же касается научных целей, то у аналитиков они, без сомнения, не ограничиваются изучением отдельных случа­ев — их усилия направлены на установление общих закономер­ностей. Фрейд специально подчеркивал в своем описании слу­чая Человека-Волка, что делать обобщения, исходя из извест­ных предположений относительно патогенеза, можно только на основе множества клинических случаев, которые были тщатель­но и глубоко проанализированы (Freud, 1918b).

Описывая случаи, Фрейд ставил своей главной целью рекон­струировать логику психогенеза, то есть показать, что причины симптомов вытеснены и находятся в бессознательном, поэтому описание терапевтической техники оказывалось у него на зад­нем плане. В его сообщениях о ходе лечения нет систематиче­ского обсуждения технических правил. Лишь иногда, от случая к случаю, он упоминал о своих чувствах, мыслях, интерпретаци­ях или каких-либо других действиях на том или ином сеансе.

Фрейд проводил различие между описаниями случаев, кото­рые он иногда называл историями болезни, и описаниями хода лечения. Мы следуем его примеру, хотя последнему названию предпочитаем термин сообщение о ходе лечения, поскольку счи­таем важным подчеркнуть различие между этими двумя спосо­бами представления случаев. В одной из своих ранних работ Фрейд указывал на неудобства, связанные с представлением аналитического материала для обсуждения:

Значительные трудности возникают вследствие того, что в день врач проводит по шесть—восемь психотерапевтических сеансов, в течение ко­торых он не может делать записей из-за опасения поколебать доверие па­циента к себе и помешать собственному восприятию аналитического ма­териала. Надо сказать, что до сих пор мне не удалось удовлетворительно разрешить проблему представления для публикации материала длительно­го анализа (Freud, 1905е, pp. 9—10).

Эти слова были сказаны в связи со случаем Доры. Описание этого случая и хода лечения Фрейд дал в работе «Фрагмент ана­лиза случая истерии». Представление этого материала читателям было облегчено двумя обстоятельствами: краткостью процесса лечения и тем, что «факты, прояснившие суть дела, группирова­лись вокруг двух сновидений (одно из них было рассказано в середине процесса лечения, а другое — в его конце). Содержа­ние обоих сновидений было записано сразу же после окончания соответствующих сеансов, что обеспечило надежный ориентир связанным с этими сновидениями ассоциациям и воспоминани­ям» (Freud, 1905е, р. 10).

Описание клинического случая как такового, то есть самую важную часть этой работы, Фрейд сделал по памяти лишь после окончания лечения пациентки, но утверждал, что сделал это с большой точностью. Что же касается описания хода лечения, то, по его собственному признанию, оно страдает неполнотой:

Как правило, я воспроизвожу не ход интерпретирования, которому подвергаются ассоциации и сообщения пациента, а только его результаты. Вследствие этого техника аналитической работы (за исключением работы со снами) демонстрируется лишь в очень немногих местах. Описывая этот случай, я ставил своей целью показать глубинную структуру невротиче­ского расстройства и то, как она определяет симптоматику. Если бы я по­пытался одновременно решить и другую задачу, это привело бы только к безнадежной путанице. Прежде чем могут быть точно установлены техни­ческие правила, до которых мы большей частью доходим эмпирически, не­обходимо собрать большое количество фактического материала о ходе ле­чения многих пациентов (Freud, 1905е, pp. 12—13; курсив наш).

Фрейд не придавал особого значения сокращенной форме такого описания, так как перенос «не являлся предметом об­суждения во время краткого лечения», длившегося только три месяца (Freud, 1905е, р. 15). Во всех опубликованных Фрейдом описаниях случаев мы находим преобладание описания истории случая над описанием хода лечения.

Причиной того, что в центре опубликованных Фрейдом опи­саний случаев стоял генез невротических симптомов, был его тезис о том, что прояснение и достижение большего понимания являются факторами, создающими наилучшие предпосылки для терапевтического воздействия. Вот подходящая цитата: «Мы хо­тим получить нечто, что ищет вся наука, — понять феномены, установить между ними зависимость и, в конце концов, расши­рить, если это возможно, нашу власть над ними» (Freud, 1916/17, р. 100).

Как считает Гринсон (Greenson, 1967, р. 17), не описания клинических случаев Фрейда, а пять его работ, посвященных технике анализа, являются для аналитика источником умения создавать наилучшие условия для терапевтических изменений. Говоря об уникальной позиции Фрейда в психоанализе, следует отметить тот факт, что он не дал единообразного описания своей техники, включавшего бы и теоретический и практиче­ский аспекты, и это имело долговременные последствия. Его описания случаев стали образцом для психоаналитических тео­рий, описывающих условия патогенеза, и именно в таком каче­стве на них ссылаются, например, Шервуд (Sherwood, 1969), Гардинер (Gardiner, 197 1), Нидерланд (Niderland, 195 9), Перрес (Perrez, 197 2), Шалмей (Schalmey, 1977) и Мэхони (Mahony, 198 4, 1986). Фрейд обращал больше внимания на специфические правила исследования с целью прояснения генеза, чем на то, как сделать сами эти правила объектом изучения, чтобы определить, создают ли они пациенту необходимые и до­статочные условия для изменения (см, т. 1, разд. 7.1, 10.5),

С момента начала терапии неврозы становятся неврозами пе­реноса, независимо от того, насколько глубоки их корни и как сильно они укоренились в течение жизни пациента (см. т. 1, разд. 2.4). Даже если область, охватываемая этой концепцией, не определена достаточно четко (как это предполагается в по­лемическом обсуждении, изданном видными аналитиками Лон­доном и Розенблаттом (London, Rosenblatt, 1987)), нельзя обой­ти вниманием тот факт, что аналитик вносит существенный вклад в понимание сущности переноса.

В этом смысле развиваются даже особые неврозы переноса, характерные для опреде­ленных школ, что противоречит идее Фрейда о том, что простое соблюдение правил лечения приводит к единообразному разви­тию неврозов переноса. Это расширение теории переноса и контрпереноса является следствием признания факта воздейст­вия аналитика на пациента. Развитию теории способствовало то, что в последние годы мы смогли лучше понять, как работал сам Фрейд, углубив наши знания о реконструированных им описа­ниях случаев и расширив представление о том, как он применял технические правила.

В первом томе мы указали на тот факт, что появление в ли­тературе большого числа работ, посвященных терапевтической работе Фрейда, способствовало критической переоценке исто­рии психоаналитической техники (Cremerius, 1981b; Beigler, 1975; Kanzer, Glenn, 1980). Когда было необходимо, Фрейд предоставлял пациентам кров, одалживал и даже просто давал им деньги. Однако было бы наивно пытаться решить сегодняш­ние проблемы, идентифицируясь с естественной и человеческой позицией Фрейда в кабинете, поскольку он явно не обращал внимания на последствия переноса.

Описания случаев Фрейда отличаются тем, что, с одной сто­роны, в них сообщается о конкретном случае анализа, а с дру­гой — в них содержатся далеко идущие гипотезы, в которых делается попытка представить в сжатой форме все богатство клинических наблюдений и установить между ними причинные связи.

Джонс (Jones, 1954) считает, что нозографический метод Шарко оказал сильное влияние на подход Фрейда в отношении реконструкции генеза и течения психогенных заболеваний. Фрейд исследовал технические правила главным образом не для того, чтобы определить, обеспечивают ли они наилучшие усло­вия для терапевтических изменений. Он хотел вместо этого, чтобы его технические рекомендации обеспечили научное обос­нование психоаналитического метода: «Мы имеем право, или да­же обязаны, проводить наше исследование, не принимая в рас­чет кратковременные положительные эффекты. В конце концов, мы не можем сказать, где и когда каждый малейший фрагмент знания приобретет силу, и терапевтическую силу в том числе» (Freud, 1916/17, р. 255). Правила, установленные Фрейдом, должны были гарантировать объективность результатов и огра­ничить, насколько возможно, влияние аналитика на получаемые данные. При описании феноменов, которые наблюдались в ходе бесед, основной акцент делался на те высказывания пациентов, которые затем включались в описание случая, так как предпо­лагалось, что они имеют отношение к делу. Метод структуриро­вания материала соответствует основным положениям Фрейда:

То, что характеризует психоанализ как науку, — это не материал, с которым он имеет дело, а техника, с помощью которой он работает. Эта техника применима без существенных изменений к истории культуры, к философии религии и мифологии не в меньшей степени, чем к теории неврозов. То, к чему мы стремимся, и то, чего достигаем, есть не что иное, как открытие бессознательного в психической жизни (Freud, 1916/17, р. 389).

Конечно, существует огромная разница в том, применяется ли психоаналитический метод к истории культуры или исполь­зуется как форма терапии, так как пациент приходит к анали­тику, ожидая уменьшения своих страданий или полного избав­ления от них. В терапии аналитик берет на себя ответствен­ность, не возникающую при интерпретации мифологии или в других случаях применения психоаналитического метода. Но так или иначе, самым важным является то, что главным свидетелем действий аналитика остается пациент.


Комментарии закрыты.